Do you currently have a primary care doctor or clinic you visit?
YesNo

Have you had your blood pressure checked in the last 6 months?
YesNo

Have you had your A1C (blood sugar) checked in the last 6 months?
YesNo

Do you know what your current health concerns are?
YesNo

Would you like help learning how to manage your health better?
YesNo

Do you have access to fresh fruits and vegetables at least 3 times per week?
YesNo

How often do you skip meals because there isn’t enough food at home?
OftenSometimesNever

Do you know how to prepare healthy meals at home?
YesNo

Would you like to attend a nutrition or cooking class?
YesNo

Do you currently have a steady source of income?
YesNo

Do you feel confident managing your monthly budget?
YesNo

Would you like help with financial planning or budgeting classes?
YesNo

Do you have friends, family, or community you can rely on in times of need?
YesNo

What are 1 or 2 goals you would like to achieve in the next 6 months to improve your wellness and self-sufficiency?

¿Tiene actualmente un médico de cabecera o una clínica que frecuenta?
SíNo

¿Se ha revisado la presión arterial en los últimos 6 meses?
SíNo

¿Se ha revisado la A1C (glucosa en sangre) en los últimos 6 meses?
SíNo

¿Conoce sus problemas de salud actuales?
SíNo

¿Le gustaría recibir ayuda para aprender a cuidar mejor su salud?
SíNo

¿Tiene acceso a frutas y verduras frescas al menos 3 veces por semana?
SíNo

¿Con qué frecuencia se salta comidas por falta de comida en casa?
A menudoA vecesNunca

¿Sabe preparar comidas saludables en casa?
SíNo

¿Le gustaría asistir a una clase de nutrición o cocina?
SíNo

¿Tiene actualmente una fuente de ingresos estable?
SíNo

¿Se siente seguro/a al administrar su presupuesto mensual?
SíNo

¿Le gustaría ayuda con la planificación financiera o con clases de presupuesto?
SíNo

¿Tiene amigos, familiares o miembros de la comunidad en quienes pueda confiar en momentos de necesidad?
SíNo

¿Cuáles son 1 o 2 metas que le gustaría alcanzar en los próximos 6 meses para mejorar su bienestar y autosuficiencia?